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乳晕再造技术的发展与现状
发布时间:2017-04-25 浏览次数:296
研究表明，乳晕再造与患者满意度及自我接纳度相关。与乳房再造相比，乳晕再造操作起来相对简单，但从美学角度出发，却也是十分重要的步骤。乳晕再造方法虽多，但缺乏统一的金标准。那就从下文中来寻找答案吧！
1. 背景
乳头乳晕再造起始于20世纪40年代，并随着乳房再造同步发展。1944年，WM Adams首先使用乳头乳晕游离移植行乳头再造；随后相继报道了对侧乳头、足趾、小阴唇腹股沟复合组织瓣等多种游离移植物。20世纪80年代，cma&opoa皮瓣、真皮脂肪瓣的出现掀起了局部皮瓣的热潮（JR Little，1983年；CJHartrampf，1984年）。
再造后乳头凸度的丧失，是患者满意度较低的关键因素，尤其是在使用过扩张器的皮肤上重建的乳头。为此，近十几年来，多种皮瓣内支撑物及皮瓣改良设计方法纷纷涌现。综上，乳头再造的方法可分为3类：组织游离移植、局部皮瓣、局部皮瓣复合皮瓣内支撑物。乳晕再造常用方法是皮肤移植物和（或）文刺。理想的再造乳头乳晕是指在对称性、大小、外形、质地、色泽、凸度等方面均有良好的乳头乳晕。
2. 乳头再造
2.1乳头再造时机
一般睛况下自体组织再造乳房术后2～6个月行乳头再造，此时移植皮瓣变得柔软，乳房形态趋于稳定；假体乳房再造者于术后6个月行乳头再造；亦有报道同时行乳房、乳头和（或）乳晕再造。Liliav等对18例同期行乳头乳晕再造者（29侧）进行术后满意度调查，问卷应答率为70%，满意度为90%。Jabor等对41例患者行问卷调查发现，乳头及乳晕再造术的时间间隔与术后满意度负相关。该类手术的挑战是乳头的精细准确定位，为此，Sindali等提出了术中精细准确定位的简易解决方法，术中暂时以缝线固定胸骨上窝及锁骨中线和两侧乳房下皱襞连线的交点，两缝线相交于对侧乳头，以止血钳钳夹，翻转止血钳至对侧乳房即可得到再造乳头的投影点。
2.2乳头再造方法
2.2.1 自体组织游离移植
较为常用的游离移植组织为对侧乳头、小阴唇、耳郭、足趾等（B Brent，1977年）。对供区的损伤限制了该类手术方法的进展。近年来，有些学者认为，对侧乳头具有相同的色泽、质地及可用于放疗后患者等优点，对于对侧乳头组织量足够的患者，是较好的选择。为减少供区并发症的发生，Haslik等使用对侧乳头外中部乳头组织行乳头再造26例，供区不行缝合。
术后随访21例，双侧对称陛良好，供区感觉轻度减退，满意度88%。Sakai和Taneda 切取空心“C”形乳头组织，保留乳腺导管及乳头顶部，以尽量保留供区的哺乳功能及感觉，共施行9例手术，术后5年随访示双侧对称性及乳头凸度保持良好。
2.2.2皮瓣法
皮瓣法的临床应用广泛，无供区损伤，常用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等。然而术后乳头凸度保持率较低是该类术式的缺陷。近年来的进展总结如下：
（1）改良皮瓣设计。为了增加乳头凸度保持率，Temiz等、张波（2009年）分别在C-V皮瓣、s形皮瓣的外侧缘增加三角形侧翼，去表皮后将真皮脂肪层旋转入再造乳头内部，以增加软组织支撑。
（2）手术时机的变革。在熟练掌握手术原则的基础上，越来越多的人将乳头再造、乳晕再造、乳房再造甚至是乳腺癌手术结合起来，减少了手术次数，通过精细计算再造乳头的位置，在供区皮瓣上行乳头再造术或乳头游离移植，甚至将乳腺癌手术中切除的皮肤“废物利用”，辅助皮瓣行乳头再造术。
（3）因地制宜，瘢痕再利用。刘晓燕等利用皮下蒂瘢痕复合皮瓣法行乳头再造。因再造乳房切口瘢痕的不确定性，所以瘢痕瓣长度不应超过皮下蒂的宽度，同时，皮下蒂部应置于乳房非修整区域内，防止影响血运，方便转移。
2.2.3 皮瓣法联合内支撑物乳头再造
皮瓣内支撑物的引进有效地提高了乳头凸度保持率，然而异体填充物造价昂贵，自体填充物可致供区损伤或需要多次手术等，是该类手术的缺陷。常见的皮瓣内支撑物如下：
（1）异体填充物。较为常用的有脱细胞异体真皮（acellular dermal matrix，ADM）、羟基磷灰石钙、硅胶支架、人工骨等。临床及基础实验均证明ADM安全可靠。CE Garramone（2007年）将ADM卷成柱状支撑乳头，为14例横行腹直肌皮瓣乳房再造及16例扩张器置换假体乳房再造者行乳头再造，术后1年乳头凸度保持率分别为56%及47%。Seaman与Rao等将ADM植入乳头周围皮下浅层，于乳头再造同期行乳晕再造，平均8.1周后，通过ADM表面的肉芽组织生长及上皮化可形成乳晕外观，同时有助于减轻皮瓣的收缩，从而维持乳头凸度，尤其适用于乳癌术后使用假体行乳房再造者。术后随访15.7个月，19例患者（共24侧）中，回收问卷17份，满意度评分均值为4.5（1为非常不满意，5为非常满意）。然而ADM造价昂贵，Craft和May旧。及Chen㈣1等将用于乳房再造的ADM植入皮下或胸壁暂时保留，以便用于Ⅱ期乳头再造，实现了ADM的再利用。
（2）自体填充物。主要包括软骨及脂肪移植。1977年，Bent和Bostwick首先将耳软骨作为填充材料行乳头再造术；后来HY Tanabe（1997年）在此基础上，联合真皮脂肪瓣行乳头再造。AB Guerra（2003年）、MHCheng（2007年）分别报道了454例及58例肋软骨填充乳头再造术，均取得了较好的乳头凸度保持率。为了减少供区并发症，H Yanaga（2003年）将人工骨引入乳头再造。2003年，RW Bernard采用自体脂肪游离移植行乳头再造，单次注射剂量1～2 ml，6周后评估乳头凸度，决定是否行再次手术。
2.3乳头再造手术方法存在的问题
2.3.1 乳头凸度难以长期保持
许多学者认为主要原凶如下：（1）无充足的、坚硬的组织支撑；（2）切口张力所致瘢痕收缩；（3）皮瓣血运不佳。RG Schwager（1974年）发现正常乳头中，乳腺导管的周围包含一种致密的结缔组织，厚度为内陷乳头的两倍。他认为该层组织起到维持乳头凸度的作用。为了抵消乳头回缩，目前学者们多通过扩大皮瓣、简化皮瓣设计、增加皮瓣内支撑物等方法改善手术效果。然而，术后对于再造乳头凸度降低，应如何修整始终未见较为公认的方法。
2.3.2不同乳头再造方法术后长期乳头凸度保持率
随着方法及技术的改进，不同术式、术者术后乳头凸度保持率也不尽相同。表1以乳头凸度保持率为主题，将经典术式及近年来术后随访的报道进行总结。通过前瞻性临床研究，C Rubino（2003年）发现，箭形皮瓣与改良星形皮瓣术后乳头凸度保持率，分别为34.3%及49.1%，两者比较有统计学意义，C Affano（2004年）亦得出相同的结论。如果采用单纯皮瓣法，术后乳头凸度长期保持率不佳，增加乳头内支撑物，可以较好地提高乳头凸度保持率。
2.3.3如何“因地制宜”地根据不同乳房再造方法行乳头再造术前设计
DR Banducci（1999年）及C Rubino（2003年）对Anton—Hartrampf皮瓣及箭形皮瓣乳头再造术术后随访发现，自体皮瓣法乳房再造较假体乳房再造者，术后效果好。然而，1999年，JW Few行星形瓣乳头再造，随访24个月发现，横行腹直肌皮瓣及假体乳房再造者的术后乳头凸度保持率，无明显统计学意义。辛敏强等通过研究及文献回顾发现，再造乳头凸度保持率从高到低分别为腹部皮瓣、背阔肌皮瓣、背阔肌皮瓣联合假体、假体法乳房再造。故提出假体置入、背阔肌乳房再造者术前设计乳头凸度应大于对侧的2.0倍，腹部皮瓣乳房再造者术前设计乳头凸度应为对侧的1.5～2.0倍。由于术后乳头直径变化不大，故术前乳头直径的设计不应过大。
2.3.4患者满意度
乳头凸度保持率是术者较关注的话题。然而乳头再造术后，患者的关注点是什么?Valdatta等就乳头凸度、感觉、乳晕色泽、对称性、位置5个方面评估了患者满意度。Jones和Erdmann调查发现箭式皮瓣联合耳软骨行乳头再造术者，术后2年的总体满意度为91%，乳头凸度满意度为57%。同样，Valdatta等和A Losken（2001年）均发现术后总体满意度远高于乳头凸度满意度。这提示患者满意度与乳头凸度保持率并非直接相关。
如果仅关注乳头凸度，可能会片面地理解乳头乳晕再造术，作为一个性器官，乳头乳晕的色泽、对称性、位置、感觉同样需要引起整形医师的注意。
3. 乳晕再造
乳晕再造的较大挑战是做到色泽及质地上的相似。日前较常用的为皮肤移植和（或）文刺。
（1）皮肤移植物重塑乳晕，因为正常乳晕皮肤纹理含蒙氏结节，皮肤纹理粗糙。优点是可以提供有纹理及皮肤褶皱的外表，无明显色泽差异。常见的供区为对侧乳晕、大腿内侧皮肤、腹股沟皮肤、多余的乳房皮肤或其他部位皮肤（TR Broadbent TR，1977年）。李巍等在肋软骨辅助的乳头再造中将剩余软骨碎屑埋人皮下仿造蒙氏结节。由于供区损伤，目前已较少采用。
（2）文刺。1975年，TD Rees首先使用文刺法重塑乳晕，文刺可单独使用或辅助皮肤移植，并发症少，可以获得与对侧相似的皮肤色泽。1995年，SL Spear等对151例乳晕文刺患者于术后6年行问卷调查发现，84%的患者非常满意，并有86%的患者愿意再次接受文刺。Halvorson等将三维文刺带人临床实践，他运用深色染料文刺出乳晕后，在设计的乳头基底部先用深色染料纹刺一圈，内部以稍浅的染料文乳头形状。然后，利用高亮增加凸度这一原理，即光影效果塑造乳头凸度。他认为，三维纹刺方法尤其适用于放疗后患者，极大地避免了手术带来的创伤和并发症。
4. 总结
目前较为常用的乳头乳晕再造方法分别为皮瓣法联合皮瓣内支撑物及文刺，然而乳头凸度保持率低仍是尚未解决的难题。皮瓣设计方法及皮瓣内支撑物的改进在一定程度上改善了上述问题，三维文刺也为乳头再造术后凸度维持不佳的患者带来新的契机。乳头乳晕再造术应综合考虑乳房再造方案，局部皮肤及组织条件，参考对侧乳头，结合皮瓣内支撑物等，为患者制定个性化的手术方案。除了乳头凸度保持率，整形外科医师应更多的关注患者术后满意度，尽量减少手术步骤。
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